コンクリート電気防食管理技術者
養成講習受講申込書および資格認定試験受験申込フォーム

お申し込み希望の方は下記のフォームよりお申し込みくださいませ。


受験種別

(該当する番号を記入してください)
1:日本エルガード協会会員

2:電気防食技術研究会会員
申込者名 お名前
ふりがな
性別 1:男性  2:女性
生年月日
※入力例(入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください):1999-03-09
現住所 郵便番号
住所
電話
勤務先 会社名
ふりがな
郵便番号
住所
ビル名等
電話
メールアドレス  
申込の種類 (希望する番号を記入してください)
1:養成講習だけを受ける   

2:養成講習と資格認定試験の両方を受ける

3:資格認定試験だけを受ける (3の方は、下の養成講習受講記録にご記入ください)
受講・受験希望地 (希望する場所の番号、および受講・受験月日を記入してください)
1:東京(6月12日)

2:大阪(6月12日)

 

 
養成講習受講記録 (これまでに養成講習を受講し、今回は資格認定試験だけを受験される方は、記入ください。)
(該当の番号(1.2又は3)を記入してください)

1:2016年  

2:2017年  

3:2018年  
修了証番号
受験資格申告書 (申告する受験資格を記入してください)
1. 2級土木施工管理技士またはそれと同等以上の有資格者

資格名称:
登録者No.:
2. コンクリート技士、コンクリート主任技士またはコンクリート診断士の有資格者

資格名称:
コンクリート主任技師 登録者No.:
3. コンクリート構造物の電気防食工事において、指導的立場の経験が1件以上ある者

工事件名:
発注期間: 年 月 ~ 年 月 ~ 
※入力例(入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください):1999-03-09
従事期間: 年 月 ~ 年 月 ~ 
※入力例(入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください):1999-03-09

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか? (必須)
はい



事務局

住友大阪セメント株式会社 建材事業部内

〒102-8465 東京都千代田区六番町6番地28
TEL.03-5211-4756 FAX.03-3221-5183

TOP