コンクリート電気防食管理技術者
養成講習受講申込書および資格認定試験受験申込フォーム

お申し込み希望の方は下記のフォームよりお申し込みくださいませ。

受験種別

 （該当する番号を記入してください）
1：日本エルガード協会会員

2：電気防食技術研究会会員
申込者名 お名前
ふりがな
性別 1：男性　　2：女性
生年月日
※入力例（入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください）：1999-03-09
現住所 郵便番号
住所
電話
勤務先 会社名
ふりがな
郵便番号
住所
ビル名等
電話
メールアドレス  
申込の種類 （希望する番号を記入してください）
１：養成講習だけを受ける　　　

２：養成講習と資格認定試験の両方を受ける

３：資格認定試験だけを受ける　（3の方は、下の養成講習受講記録にご記入ください）
受講・受験希望地 （希望する場所の番号、および受講・受験月日を記入してください）
１：東京（8月30日）

 

  
養成講習受講記録 （これまでに養成講習を受講し、今回は資格認定試験だけを受験される方は、記入ください。）
（該当の番号（1.2又は3）を記入してください）

1：2019年　　

2：2020年　　

3：2021年　　
修了証番号
受験資格申告書 （申告する受験資格を記入してください）
１． ２級土木施工管理技士またはそれと同等以上の有資格者

資格名称：
登録者No.：
２． ｺﾝｸﾘｰﾄ技士、ｺﾝｸﾘｰﾄ主任技士またはｺﾝｸﾘｰﾄ診断士の有資格者

資格名称：
コンクリート主任技師 登録者No.：
３． ｺﾝｸﾘｰﾄ構造物の電気防食工事において、指導的立場の経験が１件以上ある者

工事件名：
発注期間： 年 月　～ 年 月 ～　
※入力例（入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください）：1999-03-09
従事期間： 年 月　～ 年 月 ～　
※入力例（入力枠に何も表示されない方は、右記のように入力ください）：1999-03-09

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？ （必須）
はい


事務局

住友大阪セメント株式会社　建材事業部内

〒102-8465　東京都千代田区六番町６番地２８
TEL.０３－５２１１－４７５６　FAX.０３－３２２１－５１８３

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